Kurs UMMS 2


Das Asperger Syndrom: soziale und emotionale Auswirkungen Sensorische und motorische Schwierigkeiten bei Menschen mit Asperger Syndrom

Zweck des Kurses ist es, den Lernenden mit den sensorischen und motorischen Problemen vertraut zu machen, die oft Teil des Asperger-Syndroms sind. Diese Schwierigkeiten können einen bedeutenden Einfluß auf das Leben einer Person haben und das Identifikationsmerkmal dieses Syndroms, nämlich die Schwierigkeiten im sozialen Kontakt, verschlimmern.

Der Kurs ist in drei Module aufgeteilt: Im ersten Modul wird ein Überblick über die Fachliteratur, die die sensorischen und motorischen Probleme beim Asperger-Syndrom beschreibt, geboten. Im zweiten Modul wird die Bewertung dieser Probleme diskutiert, und im dritten Modul werden Behandlungsmöglichkeiten besprochen, darunter die Modifikation der Umwelt und die Verwendung von Techniken sensorischer Integration. Der Kurs ist für Eltern, Lehrer und für andere Personen gedacht, die ihr Verständnis dieser Behinderung erweitern wollen. Links auf andere Seiten im Netz sind ebenfalls enthalten.

Kursziele:

Der/Die Lernende wird:
- in der Lage sein zu bestimmen, auf welche Art und Weise sensorische und motorische Probleme in Alltagsaktivitäten beim Asperger-Syndrom eingreifen;
- in der Lage sein zu bestimmen, auf welche formellen und informellen Arten sensorische und motorische Probleme beim Asperger-Syndrom bewertet w erden können;
- in der Lage sein, Umweltveränderungen und Interventionsansätze zu beschreiben, die hilfreich sein können, wenn eine Person mit Asperger-Syndrom sensorische und/oder motorische Schwierigkeiten zeigt.

Modul I: Beschreibung sensorischer und motorischer Schwierigkeiten und ihre Auswirkung auf die Funktionalität

Beschreibung des Themas:

Dieses Modul bietet einen Überblick über die Fachliteratur zu sensorischen und motorischen Problemen beim Asperger-Syndrom. Es werden Forschungsuntersuchungen ebenso wie schriftliche Berichte von Personen mit Asperger-Syndrom oder von Eltern von Kindern mit Asperger-Syndrom betrachtet. Das Modul ist in zwei Hauptabschnitte aufgeteilt. Der erste Abschnitt befaßt sich mit motorischen Problemen, einschließlich einer Diskussion der feinmotorischen Probleme oder der Fähigkeiten, die den Gebrauch der Hände betreffen, sowie grobmotorische Probleme oder Fähigkeiten wie Gehen, Rennen, Sportspiele usw. Der zweite Abschnitt befaßt sich mit sensorischen Themen. Kurze Übungen sind eingefügt, um dem/der Lernenden dabei zu helfen, die Natur dieser Probleme und die Art und Weise, wie sie auf die Funktionsfähigkeit einwirken, zu verstehen.

Ziele:

Der/Die Lernende wird:
- in der Lage sein, funktionale Probleme in bezug auf fein- und grobmotorische Defizite, die beim Asperger-Syndrom auftreten können, zu beschreiben;
- in der Lage sein, sensorische Probleme zu beschreiben, die mit dem Asperger-Syndrom verbunden sein können;
- ein besseres Verständnis für die Art und Weise haben, wie diese Probleme Verhalten und Funktionsfähigkeit beeinflussen können.

Modul II: Bewertung sensorischer und motorischer Probleme beim Asperger-Syndrom: Fragen in bezug auf die Bewertung, den Bewertungsprozeß, die Testverfahren und die Testumgebungen

Beschreibung des Themas:

Dieses Modul befaßt sich mit der Beurteilung sensorischer und motorischer Schwierigkeiten bei Menschen mit Asperger-Syndrom. Es werden Fallstudien, Übungen und Tabellen geboten, die dem Leser/der Leserin dabei helfen, den Beurteilungsprozeß besser zu verstehen. Dieses Modul ist in drei Hauptabschnitte aufgeteilt: Der erste Abschnitt handelt von verschiedenen Themen, die zur Beurteilung sensorischer und motorischer Probleme gehören, wie zum Beispiel die Identifizierung in der Umgebung einer öffentlichen Schule, die Frühintervention und die Unterschiede zwischen schuleigenen und privaten Beurteilungen. Der zweite Abschnitt handelt von den Details des Beurteilungsprozesses wie der Identifizierung, der Überweisung, der Beurteilungsverfahren und der Programmplanung. Der dritte Abschnitt befaßt sich mit Testverfahren, sowie mit der Testumgebung, die man bei einer Person mit Asperger-Syndrom verwenden könnte.

Ziele:

Der/Die Lernende wird:
- besser in der Lage sein, die Bedeutung einer umfassenden Beurteilung sensorischer und motorischer Schwierigkeiten zu verstehen;
- Zugang zu Methoden und Hilfsmitteln haben, um mittels Früherkennung sensorischer und motorischer Probleme zu helfen;
- in der Lage sein, sachkundige und jeweils geeignete Entscheidungen zu treffen, bevor er eine Beurteilung der sensorischen und motorischen Schwierigkeiten für eine Person mit Asperger-Syndrom einleitet.

Modul III: Intervention bei sensorischen und motorischen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit dem Asperger-Syndrom

In diesem Modul lernt der/die Leser/in mehr über die Geschichte der sensorischen Integration, die gegenwärtigen Definitionen der sensorischen Integration und über die Komponenten der Intervention durch sensorische Integration. Tabellen, Übungen und Fallstudien werden verwendet, um dem/r Leser/in dabei zu helfen, ein besseres Verständnis der Theorie und der Intervention der sensorischen Integration zu erlangen.

Ziele:

Der/Die Lernende wird:
- sich mit der Terminologie und den Definitionen, die in der Theorie der sensorischen Integration benutzt werden, vertraut fühlen;
- ein Arbeitswissen über allgemeine sensorische Themen besitzen, die bei einer Person mit Asperger-Syndrom auftauchen können;
- mit Techniken der Intervention der sensorischen Integration vertraut werden;
- in der Lage sein, eine "sensorische Kost" zu formulieren, die auf Verhalten oder bekannten Gegenständen sensorischer Verarbeitung beruhen.

Modul I: Beschreibung sensorischer und motorischer Schwierigkeiten und ihre Auswirkung auf die Funktionalität

Einführung

Nehmen wir an, Sie sehen einen kleinen Jungen, vielleicht vier Jahre alt, der offenbar normal intelligent ist, der aber nicht wirklich mit anderen Kindern interagiert. Sie bemerken außerdem, daß er eine bemerkenswerte Fähigkeit besitzt, seine Aufmerksamkeit auf seine Spielzeugeisenbahn zu fokussieren und daß ein Großteil des übrigen Spielzeugs schließlich in "Eisenbahnen" verwandelt wird und auf dem Boden oder dem Tisch hin- und hergeschoben wird. Er hat auch ein Wissen über Züge, wie es für einen Vierjährigen ungewöhnlich ist, und dieses Thema beherrscht seine Gespräche. Würden Sie annehmen, er sei anders als andere Vierjährige?

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Im Jahre 1944 beschrieb der österreichische Arzt Hans Asperger eine Gruppe von Kindern mit normaler Intelligenz, die erhebliche Probleme beim sozialen Miteinander, sowie ungewöhnliche und/oder begrenzte Interessen aufwiesen. Diese Merkmale, verbunden mit einer normalen Sprachentwicklung, sind die primären Indikatoren des Syndroms, das heute seinen Namen trägt. Asperger beschrieb auch, daß diese Kinder Probleme mit der motorischen Koordination hätten. Als ein Beispiel beschreibt er "Fritz" als jemanden mit einer schwachentwickelten Muskulatur, einer schlaffen Haltung und hervortretenden Schulterblättern. Er bemerkt außerdem, daß "Fritz" "keine Körperbeherrschung" zeige. Er beschrieb "Hellmuth" als "in außergewöhnlichem Maße ungeschickt" und "Haros" Ungeschicktheit zeigte sich besonders während des Sportunterrichts. Bei zweien der Kinder werden auch Schwierigkeiten im Bereich Handschrift erwähnt und "Ernsts" Mutter glaubte, die Schwierigkeiten ihres Sohnes beim Anziehen seien eine Folge seiner motorischen Ungeschicktheit.

Asperger sprach auch über ungewöhnliche Reaktionen auf sensorische Reize. Er beschrieb Kinder, die eine unnormal starke Abneigung gegen bestimmte Berührungsempfindungen hatten, etwa das Fühlen der Oberfläche mancher Kleidungsstücke. Diese Kinder konnten rauhe, neue Kleider oder geflickte Socken nicht ertragen. Baden und Nägelschneiden waren auch manchmal eine Qual und stressig. Asperger erwähnt außerdem extreme Empfindlichkeit in bezug auf Geräusche, doch manchmal erschienen die Kinder auch wieder unterempfindlich auf akustische Reize. Er beschreibt einen Vorfall, bei dem ein Kind offenbar eine ungewöhnliche Reaktion auf Schmerz zeigt und es wird als "begeistert" beschrieben, als eine Wunde eine medizinische Versorgung erforderte. Dagegen wurde beschrieben, daß dasselbe Kind sowohl Angst davor hatte, vom Stuhl herunterzufallen als auch vor schnellfahrenden Autos auf der Straße.

Wenn wir daher wieder auf unseren Vierjährigen mit seinem Zug schauen, bemerken wir vielleicht auch ungelenke motorische Bewegungen oder eine ungewöhnliche Gehweise oder Haltung. Vielleicht sehen wir, wie er wütend wird und "durchdreht", wenn der Lärmpegel im Klassenraum ansteigt oder wenn ein anderes Kind weint oder schreit. Im Kindergarten gemeinsam im Kreis zu sitzen oder zu spielen erweist sich für ihn vielleicht als etwas Unangenehmes, da andere Kinder ihn dabei unabsichtlich rempeln oder berühren können.

Obwohl sie ursprünglich von Asperger beschrieben wurden, werden motorische und sensorische Schwierigkeiten in der Fachliteratur nicht sehr eingehend erörtert. Das gilt insbesondere für sensorische Probleme. Motorische Ungeschicktheit wird bei der Beschreibung des Asperger-Syndroms im Diagnostischen und Statistischen Handbuch der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft als ein mit diesem Syndrom verbundenes Problem aufgeführt, sensorische Probleme werden allerdings nicht erwähnt. Trotz der mangelnden "offiziellen" Kenntnisnahme sensorischer Schwierigkeiten beim Asperger-Syndrom zeigen Berichte aus erster Hand und von Eltern über ihre Kinder mit dem Asperger-Syndrom, daß ungewöhnliche Reaktionen auf sensorische Reize einen wichtigen Problembereich darstellen.

Das Erkennen dieser beiden Probleme ist wichtig, weil beide schwere Auswirkungen auf ein Kind, das ohnehin damit zu kämpfen hat, mit seinen Altersgenossen klarzukommen, haben kann. Stellen Sie sich das Leiden eines kleinen Kindes vor, dem seine Klassenkameraden sagen, dass es "wie eine Ente laufe" oder das Kind, das bei jeder Sportart, in der es sich versucht, von allen am schlechtesten abschneidet. Stellen Sie sich vor, Sie seien in der Schule und alle Aufsätze würden aussehen, als würden Sie statt mit rechts mit links schreiben. Würde Ihre Hand schnell müde werden? Würden Sie sie wach halten können? Wie leserlich wären Ihre Arbeiten und wieviel zusätzliche Anstrengung und Konzentration wären erforderlich, um Ihre Schrift leserlich zu halten? Stellen Sie sich vor, Ihre Kleidung wäre Ihnen ständig unangenehm. Als würden Sie ein härenes Hemd auf einem schlimmen Sonnenbrand tragen. Stellen Sie sich vor, Sie seien mitten in einem Raum voller Fernseher, alle angeschaltet und mit voller Lautstärke. Würden Sie anfangen, "durchzudrehen" und am liebsten sofort aus dem Raum flüchten wollen? Stellen Sie sich vor, Sie würden ebenso auf normalere Umgebungen reagieren, etwa in einem Supermarkt, auf einer Geburtstagsparty oder im Essensraum in der Schule. Wie unangenehm und stressig wäre so ein Leben! Für einige Kinder mit dem Asperger-Syndrom gehören alle diese Beispiele zu ihrem Leben dazu. Wir müssen also versuchen, die Perspektive des Kindes zu verstehen, eine Situation so zu sehen, als würden wir in dessen Haut stecken. Wenn wir das schaffen, sind wir in einer Lage, aus der wir verstehend und einfühlsam sein können, und wir haben den ersten Schritt getan, Veränderungen vorzunehmen und Programme einzusetzen, die dem Kind dabei helfen, sich besser anzupassen.

Was wir in diesem Modul tun wollen, ist, einen kurzen Blick auf die bislang wenigen Forschungsergebnisse bei diesen beiden Problemen zu werfen und auch darauf zu schauen, was Eltern von Kindern mit dem Asperger-Syndrom oder was Erwachsene, die selbst das Asperger-Syndrom haben, darüber geschrieben haben, wie sich diese beiden Probleme auf ihr Leben ausgewirkt haben. Modul zwei wird sich der Bewertung widmen und Modul drei wird von der Intervention handeln.

Motorische Probleme

Verbreitung

Es liegen verschiedene Untersuchungen in der Fachliteratur vor, die die motorischen Fähigkeiten bei Kindern mit dem Asperger-Syndrom betrachtet haben. Wenn wir uns diese Untersuchungen ansehen und die Verbreitung motorischer Probleme bei dieser Gruppe zu bestimmen versuchen, reichen die Schätzungen von 50% bis 85%. Bei konservativer Schätzung sieht es also so aus, daß mindestens die Hälfte aller mit dem Asperger-Syndrom diagnostizierter Kinder irgendeine Art motorischer Probleme aufweisen. Diese Probleme können sowohl feinmotorische Aufgaben (darunter werden im allgemeinen die Fähigkeiten des Gebrauchs der Hände verstanden) als auch grobmotorische Aufgaben (darunter werden im allgemeinen Tätigkeiten wie Gehen, Rennen, Haltungskontrolle usw. verstanden) umfassen.

Feinmotorische Probleme:

Aus den Fallstudien und den Berichten aus erster Hand ergibt sich offensichtlich, daß feinmotorische Probleme die funktionale Leistung stark begrenzen. Wie bereits erwähnt, gab einer der Eltern eines der von Asperger beschriebenen Kinder an, daß sie glaubte, die Schwierigkeiten beim Anziehen lägen an dessen Ungeschicktheit. Drei andere Eltern, die über ihre Kinder geschrieben haben, geben ebenfalls an, daß ihre Kinder mit Asperger-Syndrom Probleme bei solchen Aufgaben wie dem Anlegen von Gürteln oder dem Lernen des Zubindens von Schuhen, dem Schneiden von Fleisch oder dem Streichen von Brot hätten. Auch Schwierigkeiten bei der Handschrift sind recht verbreitet. Aspergers Beschreibung von "Harro" stellt fest: "Er schrieb weiterhin unsauber und ohne sich um Leserlichkeit zu kümmern, strich Wörter aus, die Zeilen liefen nach oben und nach unten, die Neigung der Schrift wechselte" (S. 55) Literatur 1. Eine Mutter gab an, daß die Handschrift ihres Sohnes John so unsauber sei, daß die Schule sich weigerte, ihm Schreibschrift beizubringen. Offensichtlich wirken sich feinmotorische Probleme auf die Fähigkeit des Kindes aus, normale Alltagsaufgaben zu lernen. Wir müssen aber noch genauer auf die betreffenden Fähigkeiten eingehen.

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Viele Kinder mit Asperger-Syndrom finden den physischen Akt des Schreibens ermüdend und schwer.


Beispielsweise gibt Steven Shore in seinem Buch über seine eigenen Erfahrungen beim Leben mit Asperger-Syndrom an, daß er beim Schreiben Probleme habe. In Shores Fall schien das Problem beim Schreiben offenbar nicht die Folge einer allgemeinen Ungeschicktheit mit seinen Händen zu sein. Er gibt an, daß er sich oft gefragt habe, warum seine Handschrift so unsauber sei, obwohl er zugleich geschickt genug war, eine Armbanduhr auseinanderzunehmen.

Um die Komplexität einer solchen Aufgabe wie dem Schreiben beurteilen zu können, nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um die folgende Übung zu versuchen:



Übung 1:

Schreiben Sie Ihren Namen und Ihre Adresse, indem Sie statt der üblichen rechten die linke Hand nehmen (bzw. bei Linkshändern umgekehrt). Sind Sie langsamer und ist ihr Griff des Stiftes ungeschickt? Dies sind Komponenten motorischer Fähigkeiten bei der Aufgabe des Schreibens. Es gibt keinen physischen Unterschied zwischen Ihrer rechten und Ihrer linken Hand, aber Ihre linke Hand verfügt nicht über die Übung wie die rechte (bzw. umgekehrt). Sie ist motorisch weniger effektiv. Schauen Sie auf das Ergebnis. Achten Sie darauf, daß das Ergebnis trotz der fehlenden Flüssigkeit noch immer als Ihre Handschrift erkennbar ist. Es spiegelt den motorischen Plan wider, den Sie über die Jahre, in denen Sie geübt haben, wie Sie individuell das Schreiben der Buchstaben gestalten, verinnerlicht haben. Die Schwierigkeit bei der Formulierung dieses motorischen Plans könnte ein Problem sein, daß der unsauberen Handschrift bei Kindern zugrundeliegt und nicht unbedingt mit der motorischen Fähigkeit der Hand selbst zusammenhängt.

Kehren Sie jetzt zu Ihrer üblichen Schreibhand zurück und schreiben Sie wieder Ihren Namen und Ihre Adresse, wie Sie dies bei einem Briefumschlag tun würden, doch tun Sie es diesmal mit geschlossenen Augen. Schauen Sie sich nun das Ergebnis an. Was hat sich geändert? Fanden Sie es schwierig, auf der Linie zu bleiben und die Teile der Adresse untereinander anzuordnen? Die Raumgestaltung beim Schreiben ist eine visuelle Komponente.



Eine solche komplexe Aufgabe wie das Schreiben beinhaltet also verschiedene Fähigkeiten, darunter ein bestimmtes Maß an motorischer Fähigkeit und Übung, eine visuelle räumliche Komponente und auch die Fähigkeit, zu lernen und den motorischen Plan für jeden der Buchstaben zu verinnerlichen. Für eine Person wie Steven wäre die Arbeit am Maß der motorischen Fähigkeiten, um ihm zu helfen, seine Handschrift zu verbessern, nicht das effektivste und noch nicht einmal das hilfreichste Mittel, ihn zu unterstützen. Für Steven Shore lag das Problem viel eher im Bereich des motorischen Plans.

Es gibt auch noch andere Probleme, von denen berichtet wird, die die Leistung bei feinmotorischen Aufgaben von Kindern beeinträchtigen. Manjiviona und Prior bemerkten, daß sechs der von ihnen untersuchten 21 Kinder mit dem Asperger-Syndrom eine Aufgabe mit der von ihnen bevorzugten Hand beginnen, dann aber mitten in der Aufgabe auf die andere Hand wechseln. Pyles weist darauf hin, daß ihr Sohn in jungen Jahren "Schwierigkeiten mit der Mitte" hatte; das heißt, das Kind neigte dazu, seine rechte Hand zu benutzen, wenn er auf der rechten Seite des Körpers arbeitete und die linke, wenn er auf der linken Seite des Körpers arbeitete und daß er bei Tätigkeiten, die normalerweise beidhändig ausgeführt werden, versuchte, nur eine Hand zu benutzen. Viele Aufgaben erfordern es naturgemäß, daß man in der Lage ist, beide Hände gemeinsam zu benutzen. Überlegen Sie beispielsweise, wie schwer es wäre, sich die Schuhe zuzubinden, wenn man die Funktion beider Hände bei dieser Aufgabe nicht koordinieren könnte.



Übung 2:

Versuchen Sie, einen Schuh von zwei Menschen zubinden zu lassen, wobei jeder nur eine Hand benutzt. Das hört sich nach einem schönen "Gesellschaftsspiel" an, aber überlegen Sie, wie frustrierend solche Aufgaben sein müssen, wenn die Information darüber, was die eine Hand tut, schlecht mit der Information darüber, was die andere Hand tut, koordiniert wird.



Es ist notwendig, die Aufgabe zu analysieren, um zu bestimmen, an welcher Stelle die Fähigkeiten scheitern, wenn wir ein Mittel finden wollen, das an der Komponente ansetzt, die die Funktion begrenzt. Eine Mutter spricht über die Tatsache, daß ihr Sohn mit Asperger-Syndrom im Alter von neun Jahren sich immer noch nicht die Schuhe zuband, obwohl sie alles versucht hatte, es ihm beizubringen und dabei sogar Videos, Bücher und Übungsschuhe eingesetzt hatte. Selbst seine jüngere Schwester versuchte, ihm diese Aufgabe beizubringen. Schließlich gelang es der Mutter, die Hilfe des Beschäftigungstherapeuten der Schule zu bekommen und zwei Tage später kam das Kind nach Hause und zeigte ihr hocherfreut, daß er gelernt hatte, sich die Schuhe zu binden. Die Mutter weist darauf hin, daß sie sich schlecht fühlte, weil sie nicht in der Lage gewesen war, ihm diese Fähigkeit selbst beizubringen und stellt fest, daß, wenn sie es nicht geschafft gehabt hätte, ihrer Tochter vier Jahre früher das Schuhezubinden beizubringen, sie sich als "totale Niete" als Mutter gefühlt hätte. Es ist traurig, daß diese Mutter sich erledigt fühlte, weil sie nicht in der Lage war, die Aufgabe zu erfüllen, aber sie sollte doch auch ihre eigene Ausdauer anerkennen, die sie aufgebracht hatte, um jemanden zu finden, der das Problem analysieren und eine mögliche Lösung anbieten konnte. Nachdem dies geleistet wurde, konnte ein Programm zur Abhilfe eingesetzt werden, um den direktesten Weg zu erkennen, mit dem sich das Problem lösen ließ. Im nächsten Modul wird ausführlicher von der Bewertung die Rede sein.

Grobmotorische Probleme

Die häufigsten Begriffe bei der Beschreibung der Bewegungen einer Person mit Asperger-Syndrom sind "ungeschickt" oder "ungelenk". Diese Wörter werden oft in bezug auf eine ungewöhnliche Gehweise gebraucht. Zum Beispiel stellt Gillberg fest, daß die Kinder seiner Untersuchung "allgemein ungeschickt erscheinen und eine steife oder ungelenke Gehweise (oft ohne daß die Arme mitschwingen) aufweisen oder daß sie unkoordiniert in der Haltung und der Gestik sind" (S. 526) Lit. 14. Eine Mutter beschreibt die Gehweise ihres Kindes, indem sie erklärt: "Walters physische Bewegungen sind ungelenk. Seine Art zu gehen schwankt zwischen einer steifen Gehweise mit nach oben zeigender Nase und hinter dem Rücken verschränkten Armen einerseits und einem weiten Ausholen beim Gehen mit weiten Armbewegungen andererseits" (S. 438) Lit.9. Eine andere Mutter beschreibt die Gehweise ihres Kindes als eine Art von "John-Wayne-Gang" und eine weitere sagte: "Er macht ganz kleine Schritte und hält seinen Rumpf dabei sehr steif. Er schwingt nicht natürlich mit den Armen. Das sieht man besonders, wenn Jimmy das Gefühl hat, beobachtet zu werden" (S. 177) Lit.4.

Auch die Balance ist den Berichten zufolge bei Kindern mit Asperger-Syndrom schwach ausgeprägt. Miyahara und seine Mitarbeiter geben an, daß alle außer zwei der von ihnen untersuchten 26 Kinder mit Asperger-Syndrom schwache Ergebnisse beim Balance-Teil des Testes zur Bewertung der Bewegung bei Kindern erzielten. Iwanaga, Kawasaki und Tsuchida kamen zu dem Ergebnis, daß neun der zehn von ihnen untersuchten Kinder mit Asperger-Syndrom im Bereich der untersten 5 Prozent bei der Balance im Stehen und beim Gehen auf der Linie in der japanischen Version der Miller-Bewertung für Vorschüler landeten. Eine Mutter spricht von den vielen Malen, die sie und ihr Mann ihr Kind in die Notfallabteilung zum Nähen der Wunden bringen mußten, weil es immer wieder gestolpert und gefallen war.

Auch die Fähigkeiten beim Ballspiel sind schwach. Tantum gibt an, daß von den drei motorischen Bewertungen, die den von ihm untersuchten Erwachsenen mit Asperger-Syndrom gegeben wurden, die meisten Fehler, verglichen mit einer Kontrollgruppe, im Bereich Ballspiele geschahen. Manjiviona und Prior kommentieren ebenfalls das besondere Problem, daß die von ihnen untersuchten Kinder beim Umgang mit Bällen hatten. Sie hatten den Eindruck, daß die Kinder besondere Probleme bei der Kontrolle von Wucht und Richtung des Balles hatten.

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Es ist interessant, zu bemerken, daß einige Formen ungewöhnlichen motorischen Verhaltens bei Personen mit Asperger-Syndrom tatsächlich vielleicht Mittel sind, den sensorischen Input zu steigern. In seinem Buch "Beyond the Wall" beschreibt Steven Shore, wie er "die Wunder der Schaukel erfuhr". Er schaukelte so hoch er konnte und sprang dann genau in dem Moment ab, in dem er einen möglichst langen Bogen und eine sanfte Landung erreichen konnte. Er beschreibt auch, wie er so schnell mit dem Fahrrad in eine Schneewehe fuhr, wie er konnte, um begeistert über den Lenker hinweg in den Schnee zu fliegen. Er schrieb seine Begeisterung bei diesen Tätigkeiten (hoch oben zu sein oder zu fliegen) einer erhöhten Aufnahmebereitschaft seines Körpers gegen Reize zu. Seine Frau beschreibt auch einen Vorfall, bei dem sie tanzten und Steven sie so sehr immer wieder herumwirbelte, daß ihr völlig schwindelig wurde. Sie gibt an, sie habe eine Stunde gebraucht, um sich davon zu erholen, während Steven selbst nie schwindlig wurde. Man fragt sich, ob dieser massive sensorische Input beim Herumwirbeln nicht auch dabei hilft, die "Aufnahmebereitschaft des Körpers" zu erhöhen. Immerhin können nicht viele Menschen sich derart im Kreis drehen, ohne daß ihnen schwindelig wird, und sie müssen sich auch nicht über die Lenker ihres Fahrrads schwingen, um die Aufnahmebereitschaft des Körpers zu erhöhen.

In einer interessanten Untersuchung, die die motorischen Fähigkeiten von Personen mit dem Asperger-Syndrom mit denen einer passenden Kontrollgruppe verglich, kommen die Autoren zu dem Schluß, daß die Probleme in den Defizitmustern, die sie bei ihren Asperger-Teilnehmern beobachteten (schwache Balance im Stehen mit geschlossenen Augen, Tandem-Gehen sowie wiederholte Gegenüberstellung von Finger und Daumen) auch ein Problem bei der Propriozeption (Eigenwahrnehmung) sein könnte. Propriozeption ist die sensorische Information, die wir von unserem Körper, besonders von den Muskeln, den Gelenken und Sehnen, erhalten. Aufgrund dieses Defizits glaubte der Autor, daß Personen mit dem Asperger-Syndrom überdurchschnittlich auf den visuellen Input zur Erhaltung der Balance und der Lage im Raum angewiesen sind.

Der propriozeptive sensorische Input versorgt uns mit einer internen Wahrnehmung unseres Körpers und unserer Lage im Raum. Es ist etwas, was wir als selbstverständlich ansehen, doch es ist von entscheidender Bedeutung sowohl für das physische wie für das emotionale Wohlbefinden. Um die Rolle des propriozeptiven Inputs und die Art, wie es mit dem optischen Sinn zusammenarbeitet, um Handlungen zu kontrollieren, besser einschätzen zu können, betrachten wir die folgenden Übungen.



Übung 3:

Kennen Sie ein Kind, das einfach von seinem Stuhl herunterfällt? Das ist gar nicht so einfach. Versuchen Sie einmal, von Ihrem Stuhl zu "fallen". Denken Sie nur an all die Schutzmechanismen, die ins Spiel kommen, um Ihren Körperschwerpunkt wiederherzustellen und Sie vom Fallen abzuhalten. Diese Mechanismen werden durch propriozeptive Informationen gemeinsam mit Informationen aus dem vestibulären System (dem "Gleichgewichtszentrum" im Innenohr) bereitgestellt. Wenn diese Systeme nicht richtig funktionieren oder schwächer als normal antworten, dann ist es für ein Kind möglich, einfach so vom Stuhl zu "fallen".

Versuchen Sie Folgendes: Stellen Sie zwei Stühle so zusammen, daß sie gut vierzig Zentimeter auseinander stehen und gehen Sie zwischen ihnen hindurch. Haben Sie sich dabei zur Seite gedreht? Wenn Sie durch einen Raum gegangen sind und dann an diesen 40-Zentimeter-Zwischenraum gelangt sind, haben Sie automatisch gemerkt, daß Sie durch diesen Zwischenraum nicht gelangen würden, ohne sich zu drehen und seitwärts zu gehen. Das ist nichts, wozu Sie anhalten und darüber nachdenken müßten, Sie würden es einfach so tun. Sie können dies deswegen tun, weil Sie eine interne "Landkarte" Ihres Körpers haben, die durch die propriozeptiven Informationen erstellt wird, und diese Landkarte wird ständig aktualisiert, um Ihnen zu sagen, wo sich Ihre Arme usw. befinden. Wenn Sie mit Ihrem optischen Sinn den Zwischenraum wahrnehmen und automatisch diesen Abstand mit der inneren Landkarte des Körpers "abgleichen", kommen Sie zu der Schlußfolgerung, daß Sie zu breit sind, um den 40-Zentimeter-Zwischenraum ohne ein Drehen zur Seite passieren zu können. Was würde passieren, wenn Ihre innere Landkarte des Körpers fehlerhaft oder schwach entwickelt wäre?

Würden Sie feststellen, daß Sie beim Gehen durch die Tür gegen den Türrahmen stoßen; daß Sie gegen Schreibtische stoßen, wenn Sie durch einen Klassenraum gehen? Würden Sie ungeschickt wirken?

Wenn Sie sich im Raum bewegen, erwarten Sie, daß eine bestimmte Kombination aus optischer und propriozeptiver Wahrnehmung gemeinsam auftritt. Wenn dies nicht passiert, gibt es einen Augenblick der "Entkoppelung" oder Orientierungslosigkeit. Wir hatten alle schon einmal die Erfahrung, in einem Zug oder Bus zu sitzen und der Bus oder Zug nebenan setzte sich in Bewegung, so daß wir selbst einen Moment lang glauben, wir würden uns selbst bewegen. Dieses Gefühl ist nicht "normal", sondern sorgt eher für Orientierungslosigkeit. Diese Verwirrung kommt daher, daß das optische Bild, das wir sehen, die Objekte, die unser Sichtfeld passieren, dasselbe Bild bietet, das wir sehen würden, wenn wir uns tatsächlich bewegen würden. Aber das Gehirn erwartet auch, daß es, wenn man sich bewegt, den entsprechenden propriorezeptiven Input erhält und wir gleichzeitig unsere Muskeln anspannen, um der Bewegung entgegenzuwirken. Wenn diese propriorezeptive Komponente nicht eintrifft, sind wir für einen Augenblick orientierungslos. Stellen Sie sich vor, wie es wäre, dieser Orientierungslosigkeit ständig ausgesetzt zu sein.



Wie bereits erwähnt wurden Kinder mit dem Asperger-Syndrom als ungeschickt beschrieben und diese Ungeschicktheit läßt sich sowohl bei ihren fein- wie bei den grobmotorischen Fähigkeiten beobachten. In manchen Fällen lassen sich die schwachen motorischen Fähigkeiten auf Muskelschwäche zurückführen, so bei manchen der Kinder, die Asperger beschrieben hat, oder auf ein schwaches Gleichgewichtsvermögen. Wir müssen aber auch auf andere Faktoren schauen, die zu einem effektiven motorischem Verhalten beitragen, Faktoren wie dem propriozeptiven Input, dem visuell-räumlichen Input und der motorischen Planung. Wir müssen auch das Verhalten eines Kindes einschätzen, um zu bestimmen, ob die motorischen Aufgaben, die sie wählen, dazu dienen, den sensorischen Input zu erhöhen, um ein gewisses Maß an Wohlgefühl oder "sensorisches Gleichgewicht" zu erlangen. Das führt uns zum zweiten wichtigen Thema dieses Moduls, den sensorischen Problemen.

Signifikanz sensorischer Probleme

Berichte aus erster Hand oder von Eltern lassen den Schluß zu, daß, wenn sie vorhanden sind, diese sensorischen Probleme entscheidend die tägliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigen, und sie können sich auch entscheidend auf das Leben der Menschen in der Umgebung der Person mit dem Asperger-Syndrom auswirken. Probleme bei Berührungen und Geräuschen sind die Bereiche, die am häufigsten erwähnt werden. Es kann problematisch sein, wie sich Kleidung anfühlt und wie eng sie ist. In ihrem Buch "Eating an Artichoke" spricht Echo Fling davon, wie ihr Sohn darauf besteht, verschwitzte Hosen und Flanell-T-Shirts zu tragen, weil ihn andere Stoffe zu irritieren schienen. Sie beschreibt einen bestimmten Zwischenfall, der an Halloween passierte: "Jimmy war in einem Jahr über Monate davon besessen, sich als "Die Maske" zu verkleiden, die durch den Schauspieler Jim Carey berühmt wurde. Jimmy war schon ganz verrückt danach, endlich sein Kostüm zu tragen. Zum Glück konnte ich eins in dem Jahr auftreiben, auch wenn es nicht ganz billig war. Als es dann darum ging, damit auszugehen, verschlimmerten sich die Dinge schnell. Jimmy zog sein Kostüm an, nur, um dann festzustellen, daß er es nicht ertrug, wie es sich auf der Haut anfühlte. Ich sah in einem surrealen Schockzustand zu, wie er das Kostüm von seinem Körper abstreifte. Als er auf den Haufen leuchtend bunten Stoffs zu seinen Füßen schaute und begriff, daß es keine Möglichkeit für ihn gab, das Kostüm zu tragen, worauf er sich doch monatelang so sehr gefreut hatte, sah man den Ärger und die Enttäuschung deutlich in seinem Gesicht. Warum, warum nur waren selbst die einfachsten Freuden so etwas Schwieriges für meinen Kleinen. Es brach mir das Herz, zu sehen, wie Jimmy litt. Ich hasse Halloween" (S. 157) Lit.4.

Fling spricht auch davon, wie Jimmy dazu neigte, seinem Vater aus dem Weg zu gehen und wie das seinen Vater traurig machte. Als sie herauszufinden versuchte, woran das lag, bemerkte sie, daß ihre Tochter und ihr Mann viel körperlich interagierten, mit vielen Umarmungen, Kitzeln und Küßchen. Das war eine Art Verhalten, wie sie Jimmy selbst nicht gut ertragen konnte. Als sie das ihrem Mann darlegte und sie über physisch weniger direkte Arten mit Jimmy zu interagieren redeten, dauerte es nur drei Wochen und die Dinge änderten sich zum Besseren und Vater und Sohn kamen sich wieder näher.

Wie bei dem Halloween-Zwischenfall, der oben beschrieben wurde, gesehen können unangenehme Berührungsempfindungen heftig und exzessiv sein. Steven Shore beschreibt einen Zwischenfall aus seiner Kindheit in seinem Hinterhof, als er seine Knie von der Metallstange seiner Schaukel hängen ließ. Die eiskalte Metallstange unter seinen Knien brachte ihn derart in Wut, daß er von der Stange fiel, auf seine Hände und Knie und dabei mit dem Kopf auf den Plattenboden stieß, so hart, daß er zur Ersten Hilfe mußte.

Auch laute und unerwartete Geräusche können problematisch sein. Eine Mutter mit Asperger-Syndrom beschreibt, wie enttäuscht und traurig sie war, als sie im Einkaufszentrum mit ihrer Tochter nicht in ein Geschäft gehen konnte, weil dort die Musik so laut gespielt wurde, daß sie es nicht ertrug. Ein weiterer Erwachsener mit Asperger-Syndrom schreibt, daß es "ein bißchen so ist als ob jemand den Lautstärkeregler des Universums auf volle Lautstärke drehen würde" (S. 350) Lit.5.

Auch wird von Überempfindlichkeiten bei Geruch, Geschmack, Zusammensetzung des Essens und bei Licht berichtet.

Es ist wichtig, diese Probleme zu verstehen. Eltern geben an, daß das Verständnis der sensorischen Fragen in bezug auf ihre Kinder ihnen dabei geholfen hat, manche der ungewöhnlichen oder störenden Verhaltensweisen ihres Kindes zu verstehen. Fling gibt an, daß sie erst nachdem sie ein Buch von Temple Grandin gelesen hatte, besser in der Lage war, das Verhalten ihres Sohnes zu begreifen. (Grandin hat ausführlich über ihre Erfahrungen als ein Mensch mit High Functioning Autismus/Asperger-Syndrom berichtet. Mehr Informationen über Grandin unter http://www.autism.org/temple/visual.html oder lesen Sie ihre beiden Bücher "Thinking in Pictures: And Other Reports from My Life With Autism" und "Emergence: Labeled Autistic"  erhältlich bei amazon.com (deutsch: "Ich bin die Anthropologin auf dem Mars" bzw. "Durch die gläserne Tür").

Fling schreibt:
"Zum ersten Mal konnte ich die Motivation und die Gründe hinter dem Verhalten vieler Verhaltensweisen meines Sohnes verstehen. Ihre (Temple Grandins) Beschreibung sensorischer Fragen, zum Beispiel Geräusche und Berührungen, gaben mir eine völlig neue Sichtweise der Dinge. Jetzt verstehe ich, warum sich Jimmy immer die Finger ins Ohr steckt, wenn ein Baby schreit! Das Geräusch ist für ihn, als würde jemand mit seinen Fingernägeln über eine Tafel streichen. Jetzt verstehe ich, warum er Spielen aus dem Weg geht, bei denen herumgetollt wird! Die sensorischen Reize haben sein System einfach überfordert. Jetzt kann ich mit meinem Sohn bei seinem Widerstand mitfühlen, wenn es darum geht, Kleider auszusuchen oder welches Essen er bevorzugt. Seine Haut ist überempfindlich in bezug auf Stoffe." (S. 128) Lit.6.

Eine andere Mutter schreibt:
"Hier (in der Vorschule) erfuhr ich dann von seiner sensorischen Integrationsstörung. Das liegt an den Schwierigkeiten, die John mit Geräuschen, Licht, Gerüchen und Berührungsreizen hat (Geschmack scheint ein geringeres Problem zu sein, obwohl er sehr eigenwillig war und ist, wenn es um Cremiges geht). Sensorische Integrationsstörungen konnten viele seiner Idiosynkrasien erklären; warum er etwa seine Beine immer gerne wie ein Baby zudeckte, warum er als Jugendlicher immer gerne lange, warme Kleidung trug, auch an heißen Tagen und warum er immer seine Kapuze trug, bis ich ihm keine Ruhe ließ, damit er sie runternahm. Seine taktile Abwehr (eine andere Bezeichnung für taktile Überempfindlichkeit, die emotionale Reaktionen auf Reize zur Folge hat) erklärt auch, warum er in Panik geriet, wenn an seinen Händen irgendwas Klebriges war. Das erklärte, warum er sich über den Geruch des Schulbusses beschwerte, warum er fast ausrastete, wenn wir in ein Lebensmittelgeschäft gingen. ... Sensorische Integrationsstörungen waren nur eines der Probleme, die John hatte, aber es schien sich auf alle Aspekte seines Alltags auszuwirken" (S. 18) Lit.6.

Die äußeren Erscheinungsformen sensorischer Probleme erscheinen oft als Bockigkeit und/oder Wutausbrüche/Zusammenbrüche, die oft in keinem Verhältnis zu der Situation oder dem Reiz zu stehen scheinen. Dies sind keine Verhaltensweisen, die dem Kind guttun. Natürlich wird nicht jede "Bockigkeit" oder jeder "Wutanfall" durch sensorische Dinge ausgelöst. Doch wenn es zu einem solchen Verhalten kommt, sollte man immer auch an sensorische Probleme denken.

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Die Art, wie sich manches Spielzeug anfühlt, kann so furchtbar oder wuterregend sein, daß es dazu führen kann, daß das Kind in Tränen ausbricht.

Man sollte außerdem daran denken, daß Personen mit dem Asperger-Syndrom auch sensorische und/oder motorische Handlungen dazu nutzen, ihr Gleichgewicht zu erhalten, wenn sie emotional überwältigt werden. Wiley, eine Erwachsene mit Asperger-Syndrom, beschreibt ihre "Sorglosausrüstung":
"Mein Täschen enthält meine Sorglosausrüstung. Es ist normalerweise vollgestopft mit Ohrstöpseln, die ich benutzen kann, um das Chaos auszusperren, einer kleinen Tasche mit nach Eukalyptus riechenden Salzen, bei denen ich Zuflucht suche, wenn mir Gerüche den Atem rauben, eine glitschigen Ball, an dem ich meine Nervosität abreagieren kann, ein biegsames Spielzeug, auf das ich mich konzentrieren kann, wenn ich zu sehr abgelenkt werde ... große Stangen Kaugummi, mit denen ich meinen Mund beschäftigen kann, eine kleine Flasche Mineralwasser, um mein heißes Gesicht abzukühlen ... Meine Notfallausrüstung. Ich denke, jeder sollte eine haben" (S. 35) Lit.10.

Wie oben erwähnt, sprach Steven Shore davon, wie er mit dem Fahrrad fährt und dabei den Schwung benutzt, um einen Sinn für "sensorisches Gleichgewicht" zu gewinnen; Wiley hat ihre "Sorglosausrüstung" und Alex Michaels (siehe Interview in Übung 3) hat sich als Kind in Isolierband eingewickelt, um sich wohlzufühlen. Personen mit Asperger-Syndrom brauchen manchmal Hilfe, damit ihre Umwelt so angepaßt werden kann, daß ein Höchstmaß an Wohlgefühl und Funktionsfähigkeit erreicht werden kann. Sie brauchen vielleicht auch Hilfe, um ihre eigenen Gefühle und ihre Reaktionen auf sensorische Geschehnisse zu verstehen und sie brauchen Hilfe, um Möglichkeiten zu erlernen, mit denen sie ihr Leben etwas angenehmer gestalten können. Wieviel besser wäre es für Alex gewesen, wenn man einen anderen Weg gefunden hätte, damit sie sich besser fühlt, statt ihren Körper in Isolierband einzuwickeln! Im dritten Modul dieses Kurses geht es um die Intervention für motorische und sensorische Probleme, insbesondere wenn sie sich auf die alltägliche Funktionsfähigkeit und das Verhalten auswirken.

Zusammenfassung

Obwohl die definitionsgemäßen Merkmale des Asperger-Syndroms die Probleme beim sozialen Miteinander und die engbegrenzten Interessen sind, ist es offensichtlich, daß motorische und sensorische Schwierigkeiten ebenfalls einen größeren Einfluß auf das Funktionieren haben können. Schwache motorische Fähigkeiten können dazu führen, daß das Kind weniger an den typischen Aktivitäten mit seinen Altersgenossen teilnehmen kann. Die anderen Kinder können auch so ein Kind, das motorisch ungeschickt und ungelenk ist, ärgern. Wenn man Schwierigkeiten damit hat, seine Gedanken aufzuschreiben, weil man physische Probleme mit dem Schreiben hat, kann das die Schule zum Alptraum werden lassen. Kinder mit Asperger-Syndrom können auch übermäßiges oder ungewöhnliches motorisches Verhalten dazu nutzen, um sich sensorische Informationen zu beschaffen, damit sie sich wohler fühlen.

Sensorische Probleme, insbesondere solche, die mit akustischer oder taktiler Empfindlichkeit zu tun haben, können auch die soziale Isolation eines Kindes mit Asperger-Syndrom erhöhen. Das Kind vermeidet vielleicht Gruppen und es hat Schwierigkeiten mit lauten Umgebungen, wie etwa einer Geburtstagsparty. Wutausbrüche oder Zusammenbrüche in Reaktion auf die Reizüberflutung des Kindes können problematisch sein, weil auch solches Verhalten das Kind isoliert. Ein solches Verhalten kann von den Erwachsenen in der Umgebung des Kindes dahingehend fehlinterpretiert werden, daß sie es einfach als einen Mangel an Selbstkontrolle sehen und daß ein Kind einfach "mehr Disziplin braucht". Das Kind muß durchaus auch Strategien lernen, mit denen es Wutausbrüche und Zusammenbrüche kontrollieren kann, aber ein Verständnis der möglichen Auslöser für solche Verhaltensweisen und eine Anerkennung der zusätzlichen Anstrengungen, die ein Kind aufbringen muß, um sich selbst zu kontrollieren, kann eine solche Disziplin sowohl für das Kind als auch für den Erwachsenen effektiver und wirksamer machen.

In den nächsten beiden Modulen dieses Kurses werden wir die Beurteilung sensorischer und motorischer Probleme und Interventionsstrategien besprechen.

Literatur zu Modul I

1. Asperger, A. (1944). Autistic psychopathology in childhood autism (U. Frith, Trans.). In U. Firth (Ed.), Autism and Asperger Syndrome (pp. 37-92). Cambridge: Cambridge University Press.

2. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: Author.

3. Adron, L. (2001). Our journey through high functioning autism and Asperger Syndrome. Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher.

4. Fling, E.R. (2002). Eating an artichoke. Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher.

5. McKean, T.A. (1998). A personal account of autism. In E, Schopler, G. B. Mesibov & L.J. Kunce (Eds.), Asperger Syndrome or higher functioning autism? (pp. 345-356). New York: Plenum Press.

6. Pyles, L. (2002). Hitchhiking through Asperger syndrome. Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher.

7. Rietschel, L. (2000), How did we get here? In A.. Klin, F.R. Vokmar, & S.S. Sparrow (Eds.), Asperger Syndrome (pp. 448-453), New York: Guilford Press.

8. Short, S. (2001). Beyond the wall. Shaween Mission, Kansas: Autism Asperger Publishing Co.

9. Wallace, J. (2000). Walter. In A.. Klin, F.R. Vokmar, & S.S. Sparrow (Eds.), Asperger Syndrome (pp. 434-442), New York: Guilford Press.

10. Willey, L. (2001). Asperger Syndrome in the family. Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher.

11. Attwood, T (1998). Asperger’s Syndrome. Philadelphia: Jessica Kingsley Publisher.

12. Ghaziuddin, M., Butler, E. Tsai, L. & Ghaziuddin, N. (1994). Is clumsiness a marker of Asperger Syndrome? Journal of Intellectual Disability Research, 38, 519-527.

13. Ghaziuddin, M., Tasi, L.Y. & Ghaziuddin, N, (1992). Brief report: A reappraisal of clumsiness as a diagnostic feature of Asperger Syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22, 651-656.

14. Gillberg, C. (1989). Asperger Syndrome in 23 Swedish children. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 520-531.

15. Iwanaga, R., Kawasaki, C., & Tsuchida, R. (2000). Brief report: Comparison of sensory-motor and cognitive function between autism and Asperger Syndrome in preschool children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 169-174.

16. Manjiviona, J & Prior, M. (1995). Comparison of Asperger Syndrome and high-functioning autistic children on a test of motor impairment. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 23-39.

17. Miyahara, M., Tsujii, M., Hori, M., Nakanishi, K., Kageyama, H., & Sugiyama, T. (1997), Brief report: Incoordination in children with Asperger Syndrome and learning disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 596-603).

18. Tantum, D. (2000). Adolescence and adulthood in individuals with Asperger Syndrome. In A.. Klin, F.R. Vokmar, & S.S. Sparrow (Eds.), Asperger Syndrome (pp. 367-399), New York: Guilford Press.

19. Rinehart, N.J., Bradshaw, J.L., Brereton, A.V. & Tonge, B. (2001). Movement preparation in high-functioning autism and Asperger disorder: A serial choice reaction time task involving motor reprogramming. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 79-88).

20. Weimer, A.K., Schatz, A.M., Lincoln, A. Ballantyne, A.O. & Trauner, D.A. (2001). “Motor” impairment in Asperger Syndrome: Evidence for a deficit in proprioception. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 22, 92-101.

21. Dunn, W., Myles, B.S., & Orr, S. (2002). Sensory processing issues associated with Asperger Syndrome: A preliminary investigation. American Journal of Occupational Therapy, 56, 97-102.

22. Dunn, W. (2002). Personnel communication.

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